Заказать бензогенератор или другое оборудование можно на http://www.gazg.ru  |  Купить б/у станки продам станки.

Россия выбирает жизнь.
Программа реформирования российского здравоохранения. Часть 2

Стенли Дж. Тиллингаст
Медицинский директор российско-американской программы реформирования здравоохранения России «ЗдравРеформ»


III. Необходимо поднять уровень медицинской профессии и лечебных учреждений

А. Повышение профессионального уровня врачей

Отчет А. Флекснера и реформирование американской медицины

В 1910 году Абрахам Флекснер проинспектировал 163 медицинских института в 40 американских штатах, сравнив требования, предъявляемые ими при поступлении, количество студентов и факультетов, доступность обучения на клинических базах. В результате он рекомендовал закрыть 124 института из-за низкого качества обучения в них, нерационального территориального расположения и, в большей степени, из-за значительного "перепроизводства" врачей, что препятствовало повышению уровня профессии. А. Флекснер подчеркивал важность научного подхода и приобретения практических навыков работы с больным; главное - активное усвоение знаний, а не "натаскивание" студентов [1]. Рекомендации А. Флекснера легли в основу реформирования системы медицинского образования в США, сделав ее более научной и заложив традиции саморегулирования медицинской профессии, медицинских учебных заведений и возможностей здравоохранения.

Положение российских врачей достойно сожаления

Российское общество недооценивает труд российских врачей. Я преклоняюсь перед их самоотверженным трудом, стойкостью, преданностью своему делу и энтузиазмом, которые они сохраняют, несмотря на нищенскую зарплату и скверные условия труда.

Между тем верно и то, что уровень российских врачей не отвечает высоким стандартам западной медицины. Это не их вина. Они стали жертвой системы, где больше ценилось не качество, а количество.

Современному здравоохранению нужен современный врач

Современное здравоохранение в России нуждается в меньшем количестве врачей (в хорошо отрегулированных западных системах медицинской помощи один врач приходится на 800 жителей). Ему требуются врачи с высоким уровнем квалификации и самостоятельности. Уровень работы врача должен оцениваться по клиническим знаниям и навыкам, а не по способности проводить научные исследования или умению написать и защитить диссертацию.

Современным врачам необходима современная система обучения

Традиционная система медицинского образования в России, как и в большинстве стран мира, авторитарна. Все преподаватели и студенты прислушиваются к мнению маститых и почитаемых профессоров, преклоняясь перед их клиническим опытом и непререкаемой мудростью. Авторитарность препятствует критическому осмыслению полученных знаний, о необходимости которого уже говорилось в части I.

К основам современного медицинского образования, на наш взгляд, нужно отнести знание клинической эпидемиологии. Ее принципы позволяют освоить то огромное количество специальной информации, которое обрушивается на студента и врача в процессе учебы и последующей работы.

Более широкое образование получают студенты медицинских факультетов при университетах. Примером для подражания может служить факультет фундаментальной медицины МГУ им. М. Ломоносова, который использует программы обучения, близкие к американским, в том числе и на английском языке.

Я не утверждаю, что американское медицинское образование является глубоко научным или что оно близко к совершенству. Это далеко не так. Но мы надеемся, что движемся в верном направлении.

Статус врача должен определяться его клиническими знаниями

Лучшие медицинские центры США требуют, чтобы квалификация их врачей как по основной, так и по узкой специальности была подтверждена сертификационным советом. Например, кардиолог должен 4 года посещать университет, затем еще 4 года проучиться в медицинском институте, 3 года - в интернатуре по внутренним болезням и только потом он проходит 3-летнюю стажировку по кардиологии. Всего он должен проучиться 14 лет в учреждениях с высоким уровнем стандартов. После каждого этапа руководитель программы дает оценку его знаниям и практическим навыкам. Экзамены сертификационному совету сдаются дважды: после интернатуры и после специализации. Трудности получения диплома и последующая высокая ответственность объясняют, почему врач в США - очень уважаемая и хорошо оплачиваемая профессия.

Не все врачи соответствуют самым высоким стандартам

Невозможно поднять доходы всех 650 000 российских врачей до уровня их западных коллег, да и нежелательно иметь такое их количество. Было бы более благоразумно провести "самоотбор", когда после добровольного экзамена небольшая часть сдававших его получила бы сертификаты наиболее квалифицированных врачей. Для них можно было бы придумать новое звание, например, "Доктор медицинской практики". Можно организовать сертификацию, подобную американской.

Понятно, что не все врачи смогут пройти такой отбор. Остальных можно будет считать врачами среднего уровня или, как в США, помощниками врача, подобно медсестрам с высшим образованием. Им тоже придется повышать свою квалификацию, но в меньшей степени. Их практика будет не столь самостоятельной и менее обширной.

Постоянное повышение квалификации врачей

Быстрые изменения медицинской практики требуют от врачей постоянного повышения квалификации. Некоторые североамериканские исследования продемонстрировали выраженную обратную зависимость между врачебным стажем и уровнем знаний, а также диагностическими и лечебными навыками. Врач обладает наилучшими клиническими навыками сразу после окончания интернатуры [2, 3]. Эффект от посещения курсов по повышению квалификации невелик и, как оказалось, практически не предотвращает постепенного снижения профессиональной квалификации [4].

В России также периодически проводятся курсы усовершенствования, но очевидно, что врачи не могут подняться до уровня современных медицинских знаний. Максимальный подписной тираж общемедицинского журнала в России - 15 000 экземпляров (на 650 000 врачей). Это свидетельствует о том, что российские врачи не читают специальных журналов, позволяющих поддерживать свою квалификацию на высоком уровне, как это происходит на Западе.

Важная роль национальных ассоциаций врачей

Мы считаем, что ассоциация врачей должна быть не профсоюзом правительственных чиновников, а главным участником совершенствования здравоохранения. То что это возможно, подтвердил IV Конгресс российских врачей им. Н.И. Пирогова в ноябре 1995 г., который категорически отверг идею улучшения старой централизованной системы здравоохранения и поддержал стратегию продолжения реформ.

Рекомендации Конгресса:

1. Здравоохранение должно быть целостным, но без жесткой централизации.
- Необходимо учитывать географические различия, рационально комбинировать базовые элементы системы, не навязываемые административно.
2. Национальное здравоохранение должно основываться на эффективных апробированных принципах:
- гарантиях финансовой жизнеспособности системы;
- сосредоточенности на профилактике болезней;
- научной обоснованности;
- доступности квалифицированной первичной помощи;
- широкого участия и поддержке общественности.
3. Особое внимание надо уделить развитию первичной медицинской помощи.
4. Необходимо поддерживать оптимальное равновесие между централизованными и децентрализованными функциями здравоохранения.
5. Основные централизованные функции, которые нужно поддержать:
- медицинские исследования;
- эпидемиологический и экологический контроль;
- регулирование производства лекарств и медицинского оборудования;
- регулирование подготовки медицинского персонала;
- выработка общей политики;
- демонополизация медицинской помощи:
а) поощрение развития иных форм предоставления помощи в дополнение к сети общественного здравоохранения;
б) создание конкурентной системы, побуждающей общественное здравоохранение работать более эффективно.
6. Поощрять исследования в области экономики здравоохранения и использовать различные российские и международные модели медицинской помощи.

Я верю, что такая независимая и сильная неправительственная организация, как ассоциация врачей, будет защищать их интересы при любой официальной политике правительства, снижающей врачебный статус. Она будет способствовать улучшению системы подготовки врачей и финансирования здравоохранения.

Б. Повышение квалификации других работников здравоохранения

Как уже говорилось, уровень части российских врачей было бы справедливо считать соответствующим уровню американских помощников врачей, а уровень медсестер соответственно уровню помощников медсестер. В США уровень подготовки медсестер (среди которых есть медсестры с университетским образованием) позволяет использовать их при лечении хронических больных по предписаниям, составленным врачом. Качество этого лечения, как показывают исследования, может быть выше, чем у обычного врача первичной помощи. Например, в страховой компании Kaiser Permanente я участвовал в организации работы клиники, где лечение гипертонии и гиперхолестеринемии осуществляли медицинские сестры, и помогал внедрять программу, в которой медсестры проводили реабилитационные мероприятия по снижению множественных факторов риска у больных после инфаркта миокарда. После краткой подготовки дипломированные медсестры выполняли все назначения врача, включая диетическое питание и физические упражнения, с учетом состояния больных.

Различие между США и Россией в использовании труда медсестер будет существовать до тех пор, пока в России не поймут, что при выполнении определенного круга обязанностей эффективнее заменять врачей медицинскими сестрами. Следует также повышать их квалификацию и степень ответственности, что в свою очередь требует ужесточить условия приема в медицинские училища, пересмотреть их учебные программы и систему проверки полученных знаний.

В. Саморегулирование как путь повышения стандартов лечебных учреждений

Уровень здравоохранения США повысился благодаря саморегуляции

Высокий уровень знаний и практической квалификации врачей в США были достигнуты не за счет государственного регулирования, а с помощью саморегулирования. В этом участвуют сами работники здравоохранения и неправительственные профессиональные организации.

Нормы и требования к квалификации медицинских работников устанавливаются квалификационными специализированными советами, существующими под эгидой Американского совета медицинских специалистов. Все советы состоят из самых достойных представителей конкретных медицинских специальностей. Деятельность медицинских учебных заведений регулируется Ассоциацией американских медицинских колледжей. Больницы стремятся получить аккредитацию у другой неправительственной организации - Объединенной комиссии по аккредитации учреждений здравоохранения (ОКАУЗ).

Хотя стандарты и устанавливались неправительственными организациями, такими как ОКАУЗ, они фактически стали общегосударственными нормами для всех врачей и медучреждений.

Правительство могло бы ввести собственные стандарты, тем не менее оно признает достаточно высокие требования ОКАУЗ. Поэтому, например, Федеральная правительственная страховая программа Мedicare оплачивает лечение пожилых людей только больницам, получившим аккредитацию ОКАУЗ.

Государство должно устанавливать минимум нормативов

В России вот уже 75 лет медицинские нормативы устанавливаются на государственном уровне. Безусловно, это не лучший способ совершенствования здравоохранения, имеющий целый ряд недостатков. Государственное регулирование - инструмент, подверженный политическим влияниям. Внедрение таких норм дело длительное, они редко соответствуют современным требованиям (унифицированные нормативы всегда занижены, чтобы уравнять деятельность медучреждений в сельской глубинке, в крупных городах и районах).

Кроме того, возникает вопрос: вправе ли областная администрация, от которой зависят возможности учреждений здравоохранения, устанавливать нормативы своим же учреждениям?

Какова же должна быть роль государственных органов в установлении норм? В США существует дублирующая система стандартов: государственного лицензирования и добровольной аккредитации практических врачей. В каждом штате требуется лицензия на деятельность врача и больницы, находящихся на его территории. Но уровень государственных стандартов лицензирования всегда ниже уровня требований, предъявляемых неправительственными профессиональными организациями. Такая система способствует конкуренции и отбору самых квалифицированных врачей.

В России и государствах бывшего СССР "лицензирование и аккредитация" рассматриваются как единый процесс и на областном уровне проводятся одним и тем же комитетом. На федеральном уровне была сделана попытка разработать новые требования к аккредитации, однако согласия по этому поводу не достигнуто из-за опасений, что система будет громоздкой и негибкой.

Рекомендации: необходимо повышать уровень медработников и медицинских учреждений.

Для этого нужно провести ревизию медицинских учебных заведений, как это было сделано в США А. Флекснером, повысить требования к приему и обучению в них, а также к присуждению ученых степеней. Возможно, что для повышения качества число таких учреждений придется сократить. Это будет политически трудным шагом. Поэтому комиссия, которая будет этим заниматься, должна быть самостоятельной организацией, наделенной особыми правами со стороны Министерства здравоохранения и других федеральных органов.

Пересмотр учебных программ должен проводиться негосударственной ассоциацией медицинских учебных институтов с ориентацией на западные образцы, разработанные для современных учреждений, подобных факультету фундаментальной медицины МГУ.

Обязательной частью базовой программы должна стать клиническая эпидемиология, желательно как раздел введения в клиническую медицину.

Следует подумать о введении степени "Доктор медицинской практики" для части врачей, которые в ходе проверки сумеют подтвердить высокий уровень своих знаний и навыков.

Нужно создать негосударственный альтернативный сертификационный совет, который разработает пакет требований к врачам всех специальностей, включая первичную помощь. Цель стандартов, процедур проверки и сертификации - добиться международного уровня квалификации врача.

Для получения сертификата врачам придется проходить стандартизированную проверку. Их квалификация не будет подтверждаться автоматически. Поэтому сначала нужно разработать программы курсов усовершенствования для уже практикующих врачей, принимать на которые нужно после сдачи определенных экзаме- нов.

Следует рассмотреть вопрос о введении категории "помощник врача" для тех, кто не прошел экзамен сертификационного совета, при этом звание "врач" за ними следует сохранить. Для них необходимо организовать дополнительное обучение.

Нужно также пересмотреть статус и набор требований для сертификации специалистов важных вспомогательных служб (радиологов, физиотерапевтов, диетологов и т.д.).

Необходимо отделить лицензирование от аккредитации, сделав этот процесс добровольным и саморегулируемым. В этом большую роль могут сыграть негосударственные профессиональные организации, которые будут ориентироваться на профессиональный престиж и получаемые доходы, и, исходя из этого, смогут ввести более высокие требования добровольной аккредитации, чем это требуется для лицензирования. Новая структура по аккредитации может быть разработана совместной комиссией из представителей министерства здравоохранения России, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, представителей областных отделов здравоохранения и новых неправительственных ассоциаций. Такая структура должна соединить новые и уже существующие системы контроля за качеством медицинской помощи.

Нужна система экспертной оценки работы, которая обеспечивала бы обратную связь с врачами. Она должна носить форму обмена информацией, а не проверок для наказания виновных.

Чтобы продемонстрировать эффективность саморегулирования, надо создать автономно работающие медицинские группы, имеющие контракты со страховыми компаниями и больницами (по аналогии с упоминавшейся в части I групповой модели страховых Организаций по поддержанию здоровья - ОПЗ).

Разработкой стандартов для аккредитации больниц и учреждений должна заниматься совместная комиссия, состоящая из представителей ассоциаций врачей, министерства здравоохранения, федерального фонда обязательного медицинского страхования и независимых организаций, представляющих интересы лечебных учреждений. В отличие от группы лицензирования, комиссия будет заниматься вопросами повышения качества лечения в строго определенные периоды времени. Проблема унификации стандартов для учреждений с различными возможностями весьма противоречива и требует учета конкретных условий.

Если вместо этого все-таки будет создана государственная система сертификации, то нужно предусмотреть участие в ней представителей основных подразделений здравоохранения областного уровня и неправительственных объединений, представляющих интересы врачей. Такую комиссию необходимо оградить от каких бы то ни было политических влияний, добиваясь ее максимальной независимости.

IV. Должен существовать целостный подход к лечению больного

А. Раздробленность процесса лечения снижает его качество

Первичная и специализированная помощь: взаимодействие и преемственность

В СССР не существовало преемственности между деятельностью медицинского персонала поликлиник и больниц. Процесс лечения больного был раздроблен. Это происходило по двум причинам: из-за недооценки деятельности врача, оказывающего первичную помощь, и переоценки значимости узкого специалиста.

Между тем врач, оказывающий больному первичную помощь (в американской системе здравоохранения - врач общей практики), не просто заботится об общем состоянии больного, он утешает и помогает решать психосоциальные вопросы, защищает "больного в целом" (тогда как узкий специалист сосредоточен на какой-то одной системе организма), принимает жизненно важные для больного решения о дальнейшем лечении.

Узкие специалисты склонны переоценивать важность своих услуг и применять лишь самые современные дорогостоящие методы диагностики и лечения. Если специалисты составляют большинство среди тех, кто лечит, и тех, кто управляет здравоохранением, распределение ресурсов смещается в пользу таких методов.

Поэтому при оценке экономической целесообразности применения различных методов лече- ния врачи первичной помощи более беспристрастны.

Оптимальное решение проблемы взаимоотношений узких специалистов и врачей первичной помощи - формирование совместных бригад. При такой организации труда участники лечебного процесса будут руководствоваться только интересами общего дела. Бригадный подход распространяется и на медицинскую помощь, оказываемую в больнице. Это не теоретические соображения, такая форма работы разработана и постоянно совершенствуется в компании Kaiser Permanentе.

Групповая модель оказания медицинской помощи, разработанная ОПЗ, и российское здравоохранение

К сожалению, групповая модель оказания медицинской помощи, разработанная ОПЗ, в России еще не внедрена. По иронии судьбы, здесь имеются все необходимые для этого элементы: поликлиники, больницы и страховые компании, только в очень разобщенном виде. Сейчас организовать их интеграцию намного проще, чем делать ставку на индивидуальную частную практику, от которой в США уже начали отказываться не только по финансовым причинам, но и из-за невозможности индивидуально работающего врача овладеть всеми навыками, необходимыми для современной медицинской помощи.

Рекомендации: необходимо устранить раздробленность лечебного процесса.

Врачи первичной помощи могут решать большинство проблем своих пациентов без направления к специалистам в том случае, если снабдить их хорошо разработанными клиническими рекомендациями, четкими протоколами лечения, обеспечить возможность неформальных консультаций с узкими специалистами и коллегиальных консультаций по поводу конкретных случаев. Нужно шире применять уже существующие программы усовершенствования врачей первичной помощи, чтобы довести его до уровня американского специалиста по внутренним болезням, семейного врача или педиатра.

Труд по разработке рекомендаций и учебных программ должны взять на себя специалисты. Однако такие программы нужно пересмотреть, чтобы их можно было использовать для подготовки и тех, кто будет самостоятельно работать в сельской местности, и сотрудников многопрофильных групп. В последнем случае врач первичной помощи в большей степени будет организовывать работу группы.

Для врача первичной помощи важно хорошо ориентироваться в психологических проблемах, в наиболее общих вопросах психиатрии.

Специалист также нуждается в подготовке для коллегиальной работы с врачом первичной помощи, особенно если последний руководит работой группы. Поскольку существует некоторый переизбыток узких специалистов, многим из них придется переучиться на врачей первичной помощи.

Для сравнения различных форм групповой помощи нужно создать несколько экспериментальных медицинских групп, работающих по принципам наиболее успешной американской групповой модели ОПЗ. Они должны быть самоокупаемыми, форма собственности играет не столь важную роль.

Местные руководители здравоохранения должны быть знакомы с концепцией ОПЗ и готовы к ее апробации. Для оказания технической помощи нужно пригласить американских специалистов из ведущих ОПЗ, а также организовать ознакомление российских руководителей здравоохранения с этой системой на месте, в США, включая их практическое обучение.

Только после успешного завершения ознакомительного периода можно заключать договоры о техническом партнерстве между организациями США и России.

V. Больные должны быть нашими партнерами в совершенствовании здравоохранения

А. Государство может гарантировать медицинскую помощь, но не здоровье

Образ жизни и генетические особенности определяют состояние здоровья в большей степени, чем государство и врачи. Российские врачи часто игнорируют теперь уже несомненный факт, что хорошо осведомленный больной может внести существенный вклад в дело охраны своего здоровья.

Б. Для высококачественной медицинской помощи важны доверие и личностные взаимоотношения

Каждому больному присуще чувство тревоги, это более чем справедливо; россияне боятся, что болезнь может сделать их будущее еще более неясным. В трудные времена любому человеку нужны участие и поддержка. Это не банальность, не менее научное утверждение, чем необходимость назначения антибиотиков при пневмонии. Российским врачам и медицинским сестрам нужно больше знать не только о том, как решать медицинские проблемы своих больных, но и о том, как лучше заботиться об их психологическом и душевном состоянии.

Исследования, проведенные в разных уголках земли, показывают, что больные, имевшие психологическую поддержку (заботу, теплое отношение, любовь), не только лучше чувствовали себя во время болезни, но и потом их жизнь была более здоровой и продолжительной.

Доверие должно быть взаимным. Больные должны видеть, что врач доверяет им, а не относится как к детям. Они будут более здоровыми, поверив, что врач делает для них все от него зависящее.

В. Забота о себе самом научно обоснована и материально выгодна

Первый этап - знать, когда нужно обращаться к врачу

Чтобы знать, в каких случаях надо обращаться к врачу, больные должны научиться отличать важные симптомы от незначительных. От 80 до 90% симптомов не требуют немедленного обращения к врачу [5]. Больные вполне в состоянии сами справиться с легкими недомоганиями, такими как вирусные инфекции верхних дыхательных путей, что весьма существенно влияет на уровень нагрузки в медицинских учреждениях. Это было продемонстрировано страховой компанией Kaiser Permanente, которая всем своим клиентам раздавала "Справочник по вопросам здоровья" [6]. После этого число обращений к врачу значительно и стойко сократилось по сравнению с учреждениями, где этот справочник еще не распространялся.

Еще более важно научить больных и их семьи вовремя распознавать симптомы серьезных заболеваний, требующих неотложной помощи, например боль в груди. Раннее распознавание и быстрая медицинская помощь больным с сердечными приступами может существенно снизить смертность от инфаркта миокарда и других заболеваний сердца.

Самолечение: доказано, что умение самостоятельно справиться с болезнью снижает затраты на здравоохранение и улучшает здоровье

Следующий этап - побольше узнать о своей болезни, чтобы раньше распознать осложнения, внести коррективы в лечение или предпринять другие самостоятельные действия. Есть убедительные доказательства существенной выгоды самолечения при хронических заболеваниях. Так, обучение болеющих астмой детей и их родителей самостоятельным действиям сократило число вызовов скорой помощи на 79%, а частоту госпитализаций - на 86%. Страховая компания Kaiser Permanente также проводила рандомизированное клиническое исследование эффективности лекций с демонстрацией слайдов о лихорадочных состояниях у детей. Родители, прослушавшие такие лекции, обращались к врачу по поводу повышения температуры у ребенка на 35% реже; на 25% ниже была и общая частота обращений по поводу острых заболеваний [7].

E.E. Bartlett [8] проанализировал исследования, посвященные экономической целесообразности обучения больных и показал, что в среднем на каждый доллар, вложенный в обучение, экономится от трех до четырех долларов в сфере медицинского обслуживания. Наиболее выгодным было обучение при астме, диабете, инфекциях верхних дыхательных путей, остеоартрите, ревматоидном артрите, хронических болях, небольших недомоганиях и во время беременности [9].

Забота о себе самом и ощущение контроля за собственной жизнью

Рандомизированное контролируемое 4-летнее исследование, проведенное в Стэнфордском университете и посвященное оценке эффективности самолечения при артрите, показало, что во многом благоприятный эффект самолечения обусловлен не полученными знаниями, не изменениями в поведении больного, а усиливающимся чувством контроля за болезнью [10]. При этом в группе самолечения жалобы на боль отмечались на 19% реже, а частота обращений к врачу снизилась на 43%. Экономия в затратах в 12 раз превысила стоимость программы лечения ревматоидного артрита и в 3,5 раза -стоимость программы лечения остеоартрита [11].

Российские больные посещают врача в среднем 9 раз в год, а в США - от 2,3 до 4 раз в год. Возможно, с введением обучения больных посещения поликлиник в России сократится даже больше, чем в США.

Г. Могут ли врачи способствовать здоровому образу жизни?

Трудно пропагандировать здоровый образ жизни в стране, где употребление алкоголя считается признаком мужественности, а перекинутый через плечо, но не пристегнутый ремень безопасности в автомобиле - невинной хитростью для обмана ГАИ.

Но для мужчин в России также характерна смерть в относительно молодом возрасте, а хитрость с ремнем безопасности не выглядит такой безобидной, когда знакомишься с катастрофически высоким уровнем смертности в дорожно-транспортных происшествиях.

Врачи могут помочь развитию идеи здорового образа жизни, только имея соответствующую подготовку и желание и только тогда, когда все общество будет подходить к этому серьезно.

В США достаточно быстро и поразительно успешно изменилось отношение общества к употреблению спиртного за рулем и курению в общественных местах. Вполне вероятно, что это обусловлено специфическими американскими культурными ценностями и многолетним периодом осознания данных проблем.

В России с ее тяжелой ситуацией в области здравоохранения нужны серьезные попытки проведе- ния общественных кампаний по укреплению здоровья.

Как показал опыт Финляндии и США, отношение общества к образу жизни можно изменить. Конечно, россияне, уставшие от всевозможных наставлений и контроля со стороны государства, могут и не прореагировать на такие кампании, но надо хотя бы попытаться что-нибудь сделать.

Рекомендации: медицинская помощь должна быть сосредоточена на больном.

Для этого нужно на всех уровнях активно вовлекать больных, и как потребителей и как "партнеров", в процесс оказания медицинской помощи.

Чтобы общество оценило важность здорового образа жизни, нужно через средства массовой информации распространять соответствующие материалы, особенно по поводу потребления спиртного, курения и неосторожного вождения автомобиля; постепенно запрещать курение на работе и в общественных местах, одновременно предлагая программы прекращения курения; поощрять проведение специальных занятий по здоровому образу жизни в школах; ужесточить законы об обязательном использовании ремней безопасности и ответственности за вождение в нетрезвом виде и т.п.; считать незаконной продажу алкоголя и табака несовершеннолетним.

Надо регулировать деятельность рекламных компаний, научно обосновывать вредность рекламирования продукции, неблагоприятно влияющей на здоровье.

Следует переводить, разрабатывать и распространять как на коммерческой основе, так и через лечебные учреждения книги, пособия, аудио- и видеоматериалы о самопомощи при легких недомоганиях и о том, когда надо обращаться к врачу; о самолечении при хронических заболеваниях; о том, как следить за своим состоянием и вносить индивидуальные коррективы в назначаемое врачом лечение.

Больные должны участвовать в принятии решения по поводу предстоящих им жизненно важных вмешательств или процедур, риск которых велик или научные знания о которых противоречивы. В этих случаях важнейшим правом больного должно стать информированное согласие.

Необходимо разъяснять врачам и медицинским сестрам важность индивидуального, участливого подхода к больным; для успешного лечения любого заболевания надо сначала снять чувство тревоги. Врачи должны знать, насколько больные удовлетворены качеством оказываемой им медицинской помощи. Надо научить персонал работать с хорошо информированными больными, которые обращаются за разъяснениями. Больной вправе знать о своей болезни, ее возможных исходах, и об основах самолечения.

VI. Необходима общедоступная новая информационная система по вопросам здравоохранения

А. Преодоление информационных барьеров

Постоянный приток высококачественной информации необходим современной медицине. Как уже говорилось, российские врачи в отличие от их зарубежных коллег все еще изолированы от новейших медицинских знаний. И хотя идеологические барьеры теперь сняты, остаются еще три препятствия: язык, деньги и инфраструктура.

Языковый барьер

Чтобы мировые знания в любой области (будь то медицина или физика) стали полностью доступны, нужно хорошо знать английский язык. Появившиеся недавно русские переводы прекрасных материалов охватывают лишь мизерную часть имеющейся литературы.

Идеальным для российского медицинского образования является подход факультета фундаментальной медицины МГУ, где при поступлении требуется хорошее знание английского языка, углубляемое во время учебы при пользовании англоязычными учебными материалами и компьютерными программами.
Нужно всемерно поддерживать врачей, изучающих английский язык. Пройдут годы, прежде чем качество российской медицинской литературы достигнет уровня англоязычной. И даже когда такой день наступит, английский язык потребуется для контактов с зарубежными коллегами.

Из-за нехватки денег в библиотеках нет журналов

Всего несколько медицинских учреждений в России имеют в своих библиотеках западные журналы. По российским стандартам подписка на такие издания крайне дорога и останется таковой в будущем. К счастью, сегодня сотни журналов доступны в электронной форме. И хотя стоимость получения копии одной статьи составляет около 10$ США, это все равно ниже подписной цены на журналы.

МГУ предложил создать национальную электронную библиотеку для всех медучреждений России, работающую по хозрасчетному принципу.

Телекоммуникационная инфраструктура

Гигантские объемы информации стали доступны лишь благодаря компьютерным технологиям. В США уже стали повседневностью видеоконференции через спутниковую связь, просмотр образовательных программ, поиск нужных материалов в электронных банках библиотек - все то, что необходимо американскому врачу для постоянного повышения своей квалификации, без чего он может потерять лицензию.

В свою очередь все заинтересованные структуры здравоохранения обеспечивают постоянный поток бесплатной свежей информации, постоянно обновляемой.

Тем не менее и здесь нужно делать выбор. Западные врачи игнорируют все, кроме тщательно отобранной, научно обоснованной информации.

Для российских врачей компьютеры и связанные с ними технологии гораздо доступнее, чем опубликованная литература. Большинство трудностей здесь уже преодолены, кроме языкового барьера.

В. Работа в компьютерных сетях позволяет поделиться новыми знаниями

Географические размеры России и слабость ее коммуникаций затрудняют обмен новыми идеями. Однако компьютерные сети для врачей могли бы развиваться и в России. С технической точки зрения подключение к системе Интернет - удивительно простое дело. Если имеется достаточно компьютеров, то финансовые затраты при этом минимальны, и даже российская телефонная сеть может быть усовершенствована с помощью встроенной в сетевые программы системы исправления ошибок.

Остальные сложности связаны просто с недостатком опыта работы в системе Интернет, с электронной почтой и т.п. Несомненно, что при выделении дополнительных средств эти трудности будут быстро устранены.

Аналогичные проблемы стоят перед странами бывшего СССР - трансформировать прежде централизованную государственную систему в более гибкую и современную. Общность русского языка для врачей бывшего СССР существенно облегчает обмен информацией из российских или переведенных на русский язык источников.

Наконец, коллегиальное отношение позволит преодолеть подозрительность к "чужим" технологиям. Для этого потребуются хорошие рабочие отношения на местном и международном уровнях. Например, Сибирская ассоциация общественного здравоохранения, несмотря на ее огромную удаленность от столицы, добилась в этом больших успехов.

Российская медицина находится на пороге модернизации

Усилия по внедрению новых информационных технологий сегодня ничтожны. Информации слишком много, чтобы "вливать ее только через одну воронку". Необходим доступ к компьютерным сетям, который неизбежно сформирует новую общность врачей, разделяющих новые идеи и новые формы их передачи.

Исходя из собственного опыта, я уверен, что русскоговорящие врачи станут горячими сторонниками научно обоснованной медицинской практики (НОП). Эти идеи стимулируют поиск новых источников информации, так как станет очевидной несостоятельность ряда нынешних русскоязычных журналов. Начнут издаваться новые журналы и учебники, которые все еще остаются наиболее доступными средствами информации. Журналы все шире будут пользоваться услугами биостатистиков для оценки адекватности методического и аналитического подхода в предлагаемых для публикации материалах; более критичным станет независимое рецензирование.

Телеконференции свяжут врачей из самых отдаленных районов; электронная сеть позволит преодолеть барьеры, связанные с расстояниями, неразвитой транспортной и телекоммуникационной инфраструктурой. Врачи в Хабаровске или в Киргизии будут иметь такой же доступ к новой медицинской информации, как и врачи в Москве или Бостоне.

Рекомендации: новая информационная сеть.

Необходимо подумать о субсидиях на приобретение компьютеров и систем обеспечения электронных сетей, подключении к системе Интернет, создании и субсидировании телемедицины. Это будет способствовать развитию медицины в отдаленных районах и многократно окупится более эффективным здравоохранением.
Западные компании могут заинтересоваться поддержкой таких проектов. Фармацевтические компании могут также вкладывать часть своих огромных доходов в развитие образовательной сети, при условии, что они не будут контролировать ее содержание.

Обучение английскому языку должно стать обязательным для всех, кто собирается учиться медицине. Преподаватели английского языка, для которых он является родным, могут приглашаться через Корпус мира, американские университеты и многочисленные неправительственные организации.

Заключение

Мы понимаем, что в течение долгого времени российское здравоохранение недооценивалось и скудно финансировалось, требуется много средств, чтобы исправить это. Но закупка нового высокотехнологичного оборудования не улучшит здоровья людей до тех пор, пока мы не начнем исправлять самую отсталую часть системы - мышление врачей.

Российским врачам не нужно повторять тернистый путь западной медицины. Им повезло, что они могут воспользоваться новейшими знаниями о том, как сделать российское здравоохранение высококачественным и экономически выгодным.

Вернемся к ранее изложенным семи основным положениям реформы здравоохранения:

1. Клиническая эпидемиология и научно обоснованные практические рекомендации позволят пересмотреть существующее положение дел и освободиться от вредных и неэффективных методов, развивая то, что полезно. Применение объективных показателей качества лечения и методов его непрерывного повышения, сокращение периода пребывания в больнице - вот некоторые апробированные подходы, повышающие качество и рентабельность медицины.

2. Возможно, в Россию легко могут быть перенесены наиболее оптимальные, с точки зрения качества и экономической выгоды, принципы финансового стимулирования и групповые формы оказания медицинской помощи. Необходимо срочно устранить чрезмерное регулирование здравоохранения и обеспечить его большую гибкость, чтобы найти более современные, эффективные и экономически целесообразные методы медицинской помощи.

3. С точки зрения прав человека и экономической целесообразности, больные должны иметь реальный и разнообразный выбор тех, у кого лечиться. Это необходимо для поддержания конкуренции между врачами, повышающей качество медицинской помощи и удовлетворенность больных.

4. Новые подходы к получению медицинских профессий сейчас применяются только в единичных учебных заведениях России. Этот опыт нужно сконцентрировать и быстро распространить повсюду. Нужны сильные неправительственные ассоциации, представляющие интересы различных групп врачей и медицинских учреждений. Они должны разрабатывать программы повышения стандартов экспертизы и качества медицинской помощи.

5. Первичная помощь должна занять более важное место в системе здравоохранения, но она должна быть тесно связана с работой специалистов как в поликлиниках, так и в больницах для обеспечения непрерывности лечебного процесса.

6. Нужно, чтобы больные участвовали в процессе лечения и были лучше осведомлены о нем. Врачи должны уметь и хотеть оказывать больным психосоциальную поддержку. Обучение основам самопомощи может повысить качество лечения и снизить частоту обращений к врачу, когда без этого можно обойтись.

7. Быстрое распространение компьютерных сетей, связанных с электронными банками данных, должно разрушить преграды на пути к международным источникам медицинских научных знаний. Надо всячески поддерживать "компьютерное сотрудничество" врачей. Владение английским языком должно стать одной из первостепенных задач медицинского образования.

 

Крайняя необходимость в реформах не позволяет российскому здравоохранению вновь скатиться к централизованной системе, основанной на тоталитарных воззрениях, не слишком ценивших жизнь и здоровье отдельного человека. Она оказалась неспособной укреплять здоровье людей или наилучшим образом распоряжаться выделяемыми на здравоохранение средствами, изолировала Россию от революции в мировой научной медицине. Нет никакого смысла увеличивать финансирование этой системы или повышать ее эффективность.

Являясь медицинским директором российско-американской программы реформирования здравоохранения России "ЗдравРеформ", я в течение года имел уникальную возможность изучать российское здравоохранение и могу поделиться своими взглядами на то, как вывести его на западный уровень. В этом мне помог прежний опыт участия в Программе медицинской помощи калифорнийской страховой компании Kaiser Permanente, считающейся одной из лучших систем оказания медицинской помощи в США.

Я слышал мнения некоторых "экспертов" российского здравоохранения, полагающих, что деньги - ответ на все вопросы российской медицины. Другие считают, что западный опыт неприменим в России, так как западная медицина неотделима от дорогостоящих высоких технологий. Я также слышал, что выбор и конкуренция - понятия, которые Россия не может сегодня себе позволить. По-моему, не существует "российского" или "американского" способа реформирования здравоохранения. Однако существует весьма ограниченное число способов, уже доказавших свою состоятельность; до сих пор продолжают использоваться явно бесполезные способы и тысячи горячо защищаемых методов, чья эффективность вообще никак не подтверждена.

Россия не может позволить себе плохую медицинскую помощь.

Сегодняшний кризис здравоохранения должен заставить нас вспомнить, что оно существует для улучшения и охраны здоровья людей. Именно это оно и не в состоянии делать. Нет ни времени, ни денег для политических маневров, продолжения прежней бесполезной практики или экспериментов с "новыми" методами; нельзя больше игнорировать нужды больных. Предотвратить дальнейшее углубление кризиса может только быстрое принятие экономических, научных, образовательных и организационных мер с уже доказанной эффективностью, разработанных как в России, так и в других странах. На карту буквально поставлено будущее России.


Литература

1. Bender W. Abraham Flexner — A crusader against medical maleducation. Journal of Cancer Education 1993;8:183—9.

2. Evans C.E., Haynes R.B., Gilbert J.R., et al. An educational package on hypertension for primary care physicians: Older physicians benefit most. Can Med Assoc J 1984;130:719.

3. McCauley R.G., Paul W.M., Morrison G.H., et al. Results of 5 years of peer assessment of physicians office practices by the College of Physicians and Surgeons of Ontario. Can Med Assoc J 1990;84:162.

4. Davis D.A., Thomson M.A., Oxman A.D., Haynes R.B. Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1995;274:700—5.

5. Sobel D.S. Rethinking medicine: Improving health outcomes with cost-effective psychosocial interventions. Psychosomatic Medicine 1995;57:234—44.

6. Kemper D.W., McIntosh K.E., Roberts T.M. The HealthWise Handbook: Kaiser Permanente Edition. Boise, Healthwise, 1994.

7. Robinson J.S., Schwart M.M., Magwene K.S., et al. The impact of fever health education on clinic utilization. Am J Dis Child 1989;143:698—704.

8. Greineder D.K., et al. Reduction in resource utilization by an asthma outreach program. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:415—20.

9. Bartlett E.E. Cost-benefit analysis of patient education. Patient Education and Counseling 1995;26:87—91.

10. Lorig K., Seleznick M., Lubeck D., et al. The beneficial outcomes of the arthritis self-management course are not adequately explained by behavior change. Arthritis Rheum 1989;32:91—5.

11. Lorig K., Mazonson P.D., Holman H.R. Evidence suggesting that health education for self-management in patients with chronic arthritis has sustained health benefits while reducing health care costs. Arthritis Rheum 1993;36:439—46.

Часть 1

На главную страницу

Copyright, 1998, Издательство "Медиа Сфера"